Términos comunes

 

A

Administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés)

Una organización que administra la parte de farmacia de la cobertura de un plan de salud para asegurar que el uso de medicamentos sea seguro y más económico. Express Scripts® es un Administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) miembro de la asociación nacional de PBM, la Pharmaceutical Care Management Association (en inglés).

Año de la póliza

Periodo de cobertura de 12 meses en una póliza individual. Este periodo de 12 meses puede no coincidir con el año calendario.

Año del plan

Periodo de cobertura de 12 meses en un plan de salud de grupo. Este periodo de 12 meses puede no coincidir con el año calendario.

Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés)

Se conoce también como “revisión de la cobertura” y es un proceso que los planes de salud podrían usar para decidir si tu medicamento recetado estará cubierto. Los planes utilizan esto para ayudar a controlar los costos y asegurar que el medicamento que se ha recetado sea un tratamiento eficaz para la condición.

B

Beneficio

Término que se usa para referirse a los servicios cubiertos por tu seguro de salud. Express Scripts maneja tu “beneficio de farmacia” para tu empleador, tu plan de salud o tu patrocinador del plan. Conoce más sobre los detalles de tu plan de farmacia en la Descripción general de los beneficios.

C

Código nacional de medicamentos (NDC)

Un número exclusivo que el gobierno de los EE. UU. le asigna a cada medicamento con receta y sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) que está en el mercado. El código hace referencia a la concentración y forma de administración (si es líquido, comprimidos, cápsulas, etc.) y a los fabricantes o distribuidores. Se requiere este número en el formulario de Express Script para reembolso de medicamentos recetados/reclamo de coordinación de beneficios.

Coordinación de beneficios (COB)

Si estás cubierto por dos o más planes de salud, mediante este proceso se decide el monto que cada plan paga por un reclamo.

Copago

Un monto establecido en dólares que pagas de tu propio bolsillo por tu medicamento. Tu copago se establece en tu plan. Conoce más sobre los detalles de tu plan en la Descripción general de los beneficios.

Tu copago no es lo mismo que tu coseguro. Obtén información sobre el coseguro.

Copago total anual

El monto total de copago que destinas a recetas durante un periodo de un año.

Ejemplo:

  • Tu copago es $7 por un suministro de medicamento para 3 meses con servicio de farmacia con entrega a domicilio de TRICARE.
  • Repones este medicamento cada tres meses, es decir que tienes 4 suministros al año.
  • Tu copago total anual es $7 x 4 = $28.

Coseguro

El costo parcial que pagas por tu medicamento cada vez que surtes una receta. El monto que pagas se establece en tu plan y es un porcentaje del costo total. Conoce más sobre los detalles de tu plan de farmacia en la Descripción general de los beneficios.

Ejemplo

  • El precio de tu medicamento es $100.
  • Tu coseguro es del 20%.
  • Tu pagas $20 por el medicamento.

Tu coseguro no es lo mismo que tu copago. Obtén información sobre el copago.

Cuidado primario

Una variedad de servicios de salud que abarcan prevención, bienestar y tratamiento de lesiones y condiciones comunes. Los proveedores de cuidado primario incluyen a médicos generalistas (GP, por sus siglas en inglés), enfermeros y asistentes de médicos.

Cuidador

Persona, voluntaria o pagada, que ayuda con las necesidades de otra persona que no puede valerse por sí misma. Esto abarca una amplia variedad de necesidades; desde las actividades cotidianas (comer, bañarse, vestirse) hasta ayuda con necesidades según se requieran (como hacer compras y trámites). Si quieres que un cuidador maneje tus medicamentos y tu cuenta de Express Scripts® en línea, debes nombrar a esa persona como “cuidador designado” en la página Agrega un cuidador a tu cuenta del menú "Account". Si eres cuidador y tienes un poder legal general (POA, por sus siglas en inglés) otorgado por una persona, de todas maneras tu cliente debe designarte como cuidador en la página Agregar un cuidador del menú Cuentas.

D

Deducible

El monto total que debes pagar antes de que tu plan empiece a pagar parte de los costos de tu receta. Este monto varía según el plan. Conoce más sobre los detalles de tu plan en la Descripción general de los beneficios.

Días de suministro

La cantidad de días para los cuales el médico te receta el medicamento. Hay límites para la cantidad máxima de días, según el tipo de medicamento, el motivo por el cual lo tomas y las pautas de tu plan de medicamentos recetados.

  • Si tu plan incluye el suministro de medicamentos de largo plazo, tu médico te recetará la máxima cantidad de días de suministro permitida por tu plan.
  • Si tu plan incluye la opción de obtener determinados medicamentos de largo plazo a través de farmacias de la red local puedes verificar la cobertura y el precio utilizando nuestra herramienta Precio de un medicamento y estableceremos los días de suministro en el valor máximo permitido por tu plan.

Dosis diaria total

La cantidad total de un medicamento que usas en el transcurso de 24 horas. Tendrás que conocer este número para obtener información sobre el precio de tu medicamento a través de nuestra herramienta Precio de un medicamento.

Para calcular tu dosis diaria total, multiplica la cantidad de medicamento por el número de veces que lo tomas cada día.

Ejemplo

  • Tomas 2 comprimidos 4 veces al día.
  • Tu dosis diaria total es 2 x 4 = 8.

F

Farmacéutico certificado

Persona con capacitación especial en medicamentos y que cuenta con la certificación necesaria para ejercer la actividad otorgada por un consejo profesional nacional y estatal. Los farmacéuticos de Express Scripts están certificados y muchos tienen capacitación adicional para asesorar sobre medicamentos para tratar:

  • Asma
  • Artritis
  • Cáncer
  • Depresión
  • Diabetes
  • Enfermedad cardíaca
  • Presión arterial alta
  • Colesterol alto
  • Dolores de cabeza tipo migraña
  • Condiciones de salud de la mujer

Farmacia de especialidad

Los medicamentos de especialidad se usan para tratar condiciones complejas y de largo plazo. Por lo general, se deben conservar o manipular de forma especial. Las personas utilizan medicamentos de especialidad para condiciones como la esclerosis múltiple, la artritis reumatoide o la hemofilia. Si estás usando un medicamento de especialidad, puedes encontrar servicios a través del Programa de administración del cuidado de medicamentos de especialidad.

G

Gasto de desembolso

El dinero que pagas de tu propio bolsillo por tu medicamento antes de que tu plan cubra el resto del costo.

H

Herramienta de búsqueda en la Lista de medicamentos con receta

Una herramienta en línea que puedes utilizar para:

  • ubicar farmacias donde puedas surtir tus recetas;
  • averiguar cuánto cuesta;
  • averiguar si tu receta requiere autorización previa (PA);
  • buscar cualquier criterio de necesidad médica;
  • y, de ser necesario, obtener estos formularios para tu receta:
    •  Formulario de autorización previa (PA)
    •  Formulario de necesidad médica

L

Límite de cantidad

La cantidad máxima de un medicamento que un plan de salud cubre durante un período determinado. Estos límites se establecen por razones de seguridad y para ayudar a reducir costos. Si tu médico te receta más medicamento del que permite tu plan, tendrá que comunicarse con el plan para aprobar la cantidad.

Límite de cobertura catastrófica

La cantidad máxima de los gastos de desembolso permitidos para el año fiscal/de inscripción. Los gastos de desembolso se definen como: cargos de inscripción, deducibles, costos compartidos y copagos. Esto incluye los reclamos de desembolsos tanto de la cobertura médica como de farmacia.

Lista de medicamentos con receta uniforme

Todos los medicamentos se dividen en diferentes "clases" (conocidas como "clases terapéuticas") en función de cómo actúan en el organismo. Un "lista de medicamentos con receta" es una lista de los medicamentos que se consideran los más eficaces para el tratamiento y/o los medicamentos con mejor relación entre costo y beneficios en esas clases.

La lista es creada por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T por sus siglas en inglés) del Departamento de Defensa (DoD por sus siglas en inglés), un grupo de farmacéuticos y médicos que revisa los medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU (FDA por sus siglas en inglés). Después, este grupo recomienda si un medicamento debe incluirse en la lista ("lista de medicamentos con receta") o no debe incluirse en la lista ("medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos con receta"). La lista de medicamentos con receta incluye medicamentos genéricos y medicamentos de marca

Por ejemplo, los medicamentos que son igualmente efectivos, pero cuestan más, en comparación con otros medicamentos de la misma clase, podrían quedar entre los medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos con receta. Los medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos con receta están disponibles para los beneficiarios, pero con un copago más alto.

¿Buscas más información sobre alguno de los términos de esta lista? Puedes encontrar definiciones útiles para muchos términos en HealthCare.gov/glossary (en inglés).

M

Medicamento a largo plazo

Cualquier medicamento que tengas que recibir durante tres meses o más para controlar los síntomas o prevenir las complicaciones de una condición. Algunos ejemplos de condiciones que podrían requerir el uso de medicamentos a largo plazo son: presión arterial alta, colesterol alto, diabetes, artritis, condiciones cardíacas y dolor prolongado.

Medicamento compuesto

Medicamento con distintos ingredientes combinados juntos para adaptarlo a necesidades individuales. Una vez mezclados, los medicamentos compuestos no tienen la aprobación de la FDA.

Medicamento de mantenimiento

Otro término para “medicamento a largo plazo.”

Medicamento de marca

Medicamento que una empresa vende con un nombre específico o una marca comercial y que está protegido por una patente.

Medicamento genérico

Un medicamento con receta o sin receta (OTC, por sus siglas en ingles) que tiene el mismo principio activo que la versión de marca que está en el mercado. Los medicamentos genéricos con frecuencia son una opción de menor costo que sus versiones de marca. Pueden ser idénticos al medicamento de marca o un:

  • equivalente genérico: es similar al medicamento de marca y tiene el mismo principio activo, pero los ingredientes inactivos son distintos.
  • alternativo genérico: tiene un principio activo distinto al medicamento de marca, pero un efecto clínico similar en el cuerpo.

Puedes obtener más información sobre los medicamentos genéricos en la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU (en inglés).

Medicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos con receta

Un medicamento no incluido en la Lista de medicamentos con receta uniforme. Los medicamentos que no figuran en la lista se consideran menos eficaces desde el punto de vista clínico y/o menos asequibles que otros medicamentos de la misma clase. Pagas una parte más alta del costo de estos medicamentos.

N

Número de confirmación

El número que le asignamos a cada pedido que haces. Este número nos ayuda a encontrar tu pedido en nuestro sistema si necesitas consultarnos sobre él.

Número de Rx (número de receta):

Un número exclusivo que se le da a cada receta. El número está en la etiqueta del medicamento recetado.

Número de factura

El número que ponemos en el paquete cuando te enviamos medicamentos. Si tu pedido se envía en más de un paquete, tendrás más de un número de factura.

O

Otro seguro de salud (OHI)

Cualquier seguro de salud que tengas además de TRICARE, como un seguro a través de tu empleador o a través de un programa de seguro privado.

P

Prevención

Acciones destinadas a prevenir enfermedades; por ejemplo, revisiones y pruebas de detección de rutina.

Prima

El monto que pagas por tu cobertura de seguro de salud; puede ser mediante un pago único o en cuotas.

Programa de pago extendido (EPP, por sus siglas en inglés)

Te permite pagar los medicamentos recetados que te envían en tres pagos mensuales (cuotas), en lugar de pagar el monto total de una sola vez. Cada pago mensual se procesa automáticamente utilizando el método de pago que elijas.

Ejemplo: solicitas un medicamento recetado que cuesta $90 y eliges pagar con tarjeta de crédito. Con el EPP, efectuarías 3 pagos mensuales, de la siguiente manera:

  • Primer pago: En el momento de enviar tu medicamento recetado, cargaremos $30 a tu tarjeta de crédito.
  • Segundo pago: 30 días después de haber enviado tu medicamento recetado, cargaremos otros $30 a tu tarjeta de crédito.
  • Tercer pago: 60 días después de haber enviado tus medicamentos recetados, cargaremos el pago final de $30 a tu tarjeta de crédito.
Triangle to get user attention

El Programa de pago extendido (EPP, por sus siglas en inglés) no cubre los costos de envío acelerado. Si optas por el envío acelerado de tu pedido, el costo total del envío se facturará con tu primer pago.

Pharmacy benefit manager (PBM)

An organization that manages the pharmacy portion of health plan coverage to make sure the use of medicine is safer and more affordable. Express Scripts is a PBM and a member of the national association of PBMs, the Pharmaceutical Care Management Association.

Plan year

A 12-month period of coverage under a group health plan. This 12-month period might not be the same as the calendar year.

Policy year

A 12-month period of coverage under an individual policy. This 12-month period might not be the same as the calendar year.

Prior authorization (PA)

Also known as a “coverage review,” this is a process health plans might use to decide if your prescribed medicine will be covered. Plans use this to help control costs and to ensure the medicine being prescribed is an effective treatment for the condition.

 

Q

R

Receta (Rx)

Instrucción escrita que un profesional médico certificado otorga para un medicamento. La abreviatura de receta es Rx.

Receta electrónica

Es un proceso que los médicos pueden usar para enviar una receta a una farmacia utilizando una red segura.

Reclamo

Solicitud de pago que tú o tu proveedor de cuidado de la salud le envían a tu seguro de salud. Esta solicitud es para cualquier servicio que consideres que podría estar cubierto por tu plan.

Red de farmacias

Un grupo de farmacias que trabajan juntas para ayudar a mantener el costo de tus medicamentos lo más bajo posible. En la mayoría de los casos, pagarás menos por un medicamento en una farmacia dentro de la red que en una farmacia fuera de tu red.

Referido

Una orden escrita de tu médico de cuidado primario para que consultes a un especialista u obtengas determinados servicios médicos. Si no obtienes primero un referido, tu plan podría no pagar los servicios.

Renovación

Cuando una receta se vence, un médico tiene que renovarla. Una renovación es una receta nueva, incluso aunque sea para el mismo medicamento y la misma dosis que estabas usando. Es posible que tu médico desee programar una cita o tener los resultados de algunas pruebas antes de renovar tu receta. Esto ayuda a asegurar que el medicamento siga siendo el tratamiento adecuado para tu condición. Aunque muchas personas consideran que una renovación es simplemente otra reposición de un suministro, una renovación es algo diferente, ya que se trata de una receta nueva.

Reposición

Cuando tu médico te hace una receta, puede incluir una determinada cantidad de reposiciones. Esto significa que puedes seguir reponiendo el medicamento hasta el vencimiento de la receta. Cuando tu receta se vence, es necesario renovarla para poder obtener una reposición del suministro.

Revisión de la cobertura

Consulta Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés).

S

Seguro de salud

Un contrato que requiere que tu plan de salud pague la totalidad o parte de tus costos de cuidado de la salud a cambio de un cargo (llamado “prima”). Tu seguro de salud se divide en dos partes:

  • los servicios, que incluyen por ejemplo las citas con un médico, las visitas al hospital y algunos suministros médicos.
  • los medicamentos recetados, que incluyen los medicamentos y los suministros relacionados con tu receta. Tu plan de medicamentos recetados de Express Scripts® (también llamado “beneficio de farmacia”) es la parte que cubre tus suministros y medicamentos recetados.

Suministro de cortesía

Si tomas un medicamento para tratar una condición a largo plazo (que dura 3 meses o más), entonces tu plan de recetas podría aplicar determinadas pautas que afectan el precio de tu medicamento y la forma en que lo obtienes. Un “suministro de cortesía” es la cantidad de suministros y reposiciones que puedes pedir antes de que se apliquen todas estas pautas.

Estas pautas incluyen factores como el tipo de medicamento, la forma, la cantidad que recibes, la farmacia o red de farmacias que usas, entre otros. Una vez que hayas alcanzado el límite de tus “suministros de cortesía” tendrás que seguir las pautas de tu plan para obtener el medicamento y así evitar el pago de un precio más alto.

Suministro para 1 mes

La cantidad de medicamento que usas durante un periodo de 1 mes. En la mayoría de los casos, tu médico te recetará un suministro para 1 mes o menos para medicamentos a corto plazo.

Suministro para 3 meses

La cantidad de medicamento a largo plazo que usas durante un periodo de 3 meses. En la mayoría de los casos, las recetas de medicamentos a largo plazo se hacen para un suministro de 3 meses. La cantidad real o los días de suministro que recibas dependen de las pautas de tu plan.

Sustancia controlada

Término que se usa únicamente para medicamentos o drogas ilegales que tienen un alto riesgo de causar daño. Significa que el medicamento requiere la receta de un médico y que su uso está restringido por ley (Ley de sustancias controladas). El término abarca medicamentos como los opioides. No se aplica al tabaco ni al alcohol.

T

Tratamiento escalonado

Proceso diseñado para ayudar a controlar los costos elevados de los medicamentos. Si tu plan aplica el proceso de tratamiento escalonado para tus recetas, tendrás que intentar con un medicamento de costo más bajo, que esté comprobado que trata de manera eficaz tu condición, antes de que se cubra un medicamento de costo más alto. Si el medicamento de costo más bajo no trata tu condición de manera eficaz, la cobertura de tu plan te “escalonará” a uno de costo más alto para encontrar un medicamento que trate tu condición de manera eficaz con el costo más bajo posible.