Cobertura y pautas del plan de medicamentos recetados

¿Qué es una farmacia de la red y de qué manera afecta a mis recetas?

Una farmacia de la red  es aquella que acepta los copagos de TRICARE. TRICARE pagará una parte o la totalidad del costo de tus medicamentos en una farmacia de la red. Los centros de tratamiento para militares y Express Scripts Pharmacy® son farmacias de la red. Pero no todas las farmacias minoristas son farmacias de la red. Mira este breve video (en inglés) para conocer la diferencia entre las farmacias de la red y las que no son farmacias de la red.


Puedes ir a una farmacia que no sea de la red dos o tres veces sin que te cobren el precio total de tu medicamento. Llamamos a esto “suministros de cortesía.

Para presentar un reclamo de farmacia en línea, ingresa a tu cuenta y ve a la opción de menú "Beneficios", luego selecciona "Formularios".

Asegúrate de tener a mano la información del prescriptor, una fotocopia del recibo de la farmacia y el número de teléfono de la farmacia donde surtiste tu receta.

 

Puedes elegir cómo obtener tus medicamentos de mantenimiento. La mayoría de los planes te permiten elegir si deseas obtener tus medicamentos en un centro de tratamiento para militares, una farmacia minorista de la red o a través del Programa de farmacia con entrega a domicilio de TRICARE. Aunque algunos planes requieren que uses la entrega a domicilio para determinados medicamentos. Te avisaremos si tus medicamentos tienen restricciones en cuanto a la ubicación de tu farmacia.

Express Scripts Pharmacy® ofrece servicio de entrega para un suministro de hasta 90 días de tu medicamento en cualquier lugar. Puedes hacer el seguimiento de tu pedido en línea o mediante la aplicación móvil de Express Scripts. También ofrecemos un plan de pago opcional de 3 meses. Y tienes acceso a un farmacéutico de Express Scripts en todo momento, 24/7.

  1. Ingresa a Prescriptions y selecciona Find a Pharmacy (en inglés).
  2. Ingresa un código postal o una ciudad y el estado. Asegúrate de que haya una coma entre el nombre de la ciudad y la abreviatura del estado.

 

Puedes usar la aplicación de Express Scripts en tu dispositivo móvil para obtener las instrucciones paso a paso para llegar a la farmacia que elijas.

No. Estos no cuentan como Otro seguro de salud (OHI). Pero los programas de Medicare Parte D sí cuentan como OHI.

No. Después de que alcances el límite, no se te cobrarán copagos por tus medicamentos hasta el próximo año fiscal (que comienza el 1 de enero).

Sí. Tu plan de TRICARE requiere que lo hagas. Sigue estos pasos para enviar información sobre tu OHI:

  1. Completa el formulario TRICARE OHI (en inglés) .
  2. Envía el formulario por correo a la dirección que aparece en la página 1.

Si tienes preguntas sobre el formulario, llama a Express Scripts al (877)363-1303.

Ingresa a Benefiios y selecciona Descripción general de los beneficios. Luego, elige los enlaces de los beneficios que te gustaría analizar.

Si esta información no parece ser la que esperabas, comprueba los beneficios de tu plan en el sitio web de TRICARE (en inglés) .

Legalmente, tu otro seguro de salud (OHI) debe ser el pagador principal de tus medicamentos con receta y TRICARE es el pagador secundario. TRICARE pasa a ser el pagador principal, únicamente cuando:

  • Un medicamento no está cubierto por tu OHI, pero sí está cubierto por TRICARE

O

  • La cobertura de tu OHI está agotada para el año del beneficio

Ingresa para ver información sobre tu cobertura:

  1. Ve a Recetas y selecciona Precio de un medicamento.
  2. Ingresa el nombre del medicamento del que quieres saber el precio y haz clic en "Search".
  3. Selecciona el medicamento que estás buscando e ingresa la dosis que recibes. En "Price a Medication" (en inglés) podrás ver si tu plan cubre tu medicamento y cuánto cuesta.

En general, no. Puedes usar el servicio de entrega a domicilio de TRICARE únicamente si:

Si cumples una de estas tres condiciones, a continuación se indica cómo debes enviar tu receta para recibirla con entrega a domicilio:

  1. Pídele a tu médico o proveedor que haga una receta para un suministro de medicamento para un máximo de 90 días.
  2. Incluye una copia de una explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) que indique que tu OHI no pagó el medicamento.
  3. Envía esta información junto con tu receta a:

Express Scripts

P.O. Box 52150

Phoenix, AZ 85072-9954

Usa el Buscador de la lista de medicamentos con receta para obtener información sobre el medicamento que necesitas:

  1. Ingresa al menú Benefits y selecciona Medicamentos cubiertos (en inglés).
  2. Sigue las instrucciones del Buscador de la lista de medicamentos con receta para buscar un medicamento.

Los resultados te darán información sobre los medicamentos cubiertos, la concentración, la forma farmacéutica, si hay una opción genérica y si hay alguna restricción o requerimientos adicionales.

Sí. Cuando vayas a surtir una receta a una farmacia minorista dentro de la red, dile al farmacéutico si tienes la cobertura de TRICARE, además de tu OHI. El farmacéutico enviará tu receta a los dos planes de seguro en el mismo momento. Informarle a tu farmacéutico que tienes dos planes de medicamentos recetados implica:

  • Que tienes gastos de desembolso mínimos
  • Que nunca pagas más que el copago de TRICARE
  • Que no necesitas presentar reclamos impresos
  • Que se eliminan o se reducen los costos por adelantado

Para obtener el reembolso de TRICARE:

  1. Guarda el recibo de pago de tu medicamento. Tendrás que presentar un reclamo por el reembolso en TRICARE en el transcurso de un año desde la fecha en que surtiste tu receta.
  2. Completa el formulario Patient's Request for Medical Payment (DD 2642) (en inglés).
  3. Envía este formulario junto con la explicación de beneficios de tu OHI y el recibo de pago a:

Express Scripts Inc.

P.O. Box 52132

Phoenix, AZ 85082

Si tu medicamento no está en la Lista de medicamentos con receta para servicios uniformados, se te cobrará el precio como medicamento no incluido en la lista de medicamentos con receta, a menos que se apruebe la exención por necesidad médica emitida por tu médico. Descarga el formulario para tu medicamento; tu médico lo puede completar y enviarnos el formulario.

La lista de medicamentos con receta de TRICARE es una lista de medicamentos de marca y genéricos disponibles a través de los beneficios de farmacia de TRICARE. Algunos medicamentos están cubiertos, pero no son preferidos y se clasifican como no incluidos en la lista de medicamentos con receta. Estos medicamentos tienen un copago más alto y generalmente solo están disponibles a través del servicio de entrega a domicilio.

Para buscar medicamentos específicos y ver si están disponibles a través de los beneficios de farmacia de TRICARE, puedes usar el Buscador de la lista de medicamentos con receta de TRICARE (en inglés). Si estuvieran disponibles, te informará lo que debes pagar. El Buscador de la lista de medicamentos con receta de TRICARE también te informará sobre las limitaciones de cantidad o suministro diario asociadas con el medicamento en cuestión.

Para obtener el reembolso, debes enviar un reclamo por escrito. Debe tener un sello postal cuya fecha no supere un año desde que obtuviste el medicamento.

Junto con tu reclamo, debes enviar estos formularios:

  • Formulario "Explanation of Benefits" (EOB, en inglés) de tu proveedor de OHI
  • Recibos de las recetas
  • Formulario de reclamo de TRICARE DoD/CHAMPUS, "Patient’s Request for Medical Payment" (formulario DD 2462) (en inglés).

Para buscar el formulario de reclamo:

  1. Ingresa a "TRICARE forms" (en inglés).
  2. Descarga el formulario "TRICARE Claim Form" (DD Form 2462) (en inglés).
  3. Envía el formulario que has completado a la dirección de Express Scripts que aparece en el sitio web.

 

 

El Buscador de la lista de medicamentos con receta (en inglés) es una herramienta fácil y rápida de usar. Puede ayudarte a determinar dónde surtir tu medicamento con receta (por ejemplo, farmacia para militares, servicio de entrega a domicilio o una farmacia minorista) y cuál será el costo. Además, la herramienta te permite a ti o a tu médico lo siguiente:

  • Descargar formularios requeridos (autorización previa [PA, por sus siglas en inglés] y necesidad médica [MN, por sus siglas en inglés]);
  • comprender los copagos y
  • buscar alternativas si tu medicamento tiene un equivalente genérico o no está cubierto.

Los miembros de Reserva o de la Guardia Nacional con atención en la línea de servicio deben comunicarse con la Oficina de Asistencia Médica a Militares al (888) 647-6676.

Para buscar el formulario de reclamo:

  1. Ingresa a TRICARE forms (en inglés).
  2. Sigue las instrucciones para enviar el formulario de reclamo de reembolso.

Formulario de autorización previa: es posible que tu receta necesite autorización previa para asegurar el uso apropiado de los medicamentos de alto riesgo o alto costo. Los criterios de la autorización previa se usan para asegurar que tus medicamentos sean seguros, asequibles y médicamente necesarios.

Quizás tu médico tenga que completar una autorización previa si el medicamento se usa generalmente para una determinada condición de salud, si existe la posibilidad de que se utilice de forma indebida o si tiene un límite de edad o cantidad.

Formulario de necesidad médica: tu médico puede completar un formulario de necesidad médica si tomas medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos con receta, los cuales a menudo tienen un costo más alto. Si tu médico puede establecer la necesidad médica de estos medicamentos, puedes obtener el medicamento con el copago (de marca) de la lista de medicamentos con receta.

Formulario de solicitud de medicamento de marca: un medicamento genérico contiene la misma sustancia química que el medicamento de marca, pero tiene un copago más bajo. Si tu médico determina que es médicamente necesario que tomes el medicamento de marca en lugar de la versión genérica, tu médico puede solicitarlo a través del Formulario de solicitud de medicamento de marca. Tal vez tengas que pagar costos adicionales por el medicamento de marca.

Si no encuentras la respuesta a tu pregunta, comunícate con nosotros.